Modèle de lettre "Demande d'indemnisation"

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  A Ville, le 20/09/2017
Objet : demande d'indemnisation





Monsieur le secrétaire de la Commission d'indemnisation des victimes d'infraction,

J'ai l' honneur de porter à votre connaissance les faits suivants :

Le ''DATE'' à ''LIEU'', j'ai été victime d'agression. Cet accident a entraîné des blessures ''PRECISER''. N'ayant obtenu aucun dédommagement, je vous sollicite pour une demande d'indemnité de ''MONTANT''. Ci-joint un certificat médical.

Veuillez agréer, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

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