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  A Ville, le 03/12/2008
Objet : demande d'inscription sur la liste électorale





Madame, Monsieur,


Étant hospitalisée pour deux mois encore à Paris, à cause d'un accident de la route, j'ai l'honneur de vous demander de bien vouloir m'inscrire sur la liste électorale de votre commune, 19ème arrondissement, avant le 1er Janvier 2005.

Je vous fais parvenir ci-joint :
- une quittance de loyer de mon domicile XXXXXXXXXXXXXX dans Paris,
- une fiche d'état civil.


Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.



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