alimentation pré-conceptionnelle
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Difficulté : 
Préparation : 30 min
note : 3/5
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Bonjour,
Je suis étudiante de 4ième année Bachelier sage-femme. Dans le cadre du cours d’éducation à la santé, je réalise un travail qui s’intitule « l’alimentation pré-conceptionnelle ».
Je sollicite votre participation afin de connaître vos représentations, vos connaissances ainsi que vos habitudes en ce qui concerne une alimentation dite « équilibrée ». Il n’y aura aucun jugement de valeurs, mon objectif étant de faire un état de lieux de la situation.
Je vous remercie d’avance pour l’attention que vous porterez à ce questionnaire.
1. Quel est votre âge ? …………………….. ans
2. Avez-vous des enfants ?
¨ Oui
¨ Non
Si oui, avez-vous modifié votre alimentation avant de tomber enceinte ou pendant la grossesse ?
¨ Oui
¨ Non
3. Avez-vous le désir de tomber enceinte ?
¨ Oui
¨ Non
4. Pensez-vous modifier votre alimentation avant de tomber enceinte ou pendant la grossesse ?
¨ Oui
¨ Non
5. Pensez-vous avoir une alimentation équilibrée ?
¨ Oui
¨ Non
6. Quelle est votre alimentation lors d’une journée type ?
- Matin : .................................................................................................................
- 10h : ....................................................................................................................
- Midi : ...................................................................................................................
- 16h : .....................................................................................................................
- Soir : .....................................................................................................................
- Boissons (types et quantités): ...............................................................................
7. Avez-vous un régime spécifique imposé (religion, diabète, sportive, cholestérol, allergie….) ou non (Weight Watcher®, végétarien) ?
……………………………………………………………………………………………….
Si régime non imposé, pour quelle(s) raison(s) ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Aimeriez-vous recevoir des informations sur l’alimentation équilibrée ?
¨ Oui
¨ Non
Si oui,
ü Lesquelles ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ü De quelle manière ?
¨ rendez-vous avec un spécialiste
¨ fascicules
¨ consultation pré-conceptionnel
¨ autre(s) :…………………………………………….
ü A quel moment ?
¨ maintenant
¨ le jour où vous désirez tomber enceinte
¨ une fois enceinte
¨ après
¨ autre(s) :………………………………………...
9. Pensez-vous que votre alimentation peut avoir un impact sur le développement de votre enfant, et son capital alimentaire à l’âge adulte ?
¨ Oui
¨ Non
Je vous remercie pour collaboration ainsi que pour le temps que vous avez consacré à compléter ce questionnaire.
01 mai 2011 à 18h06