Le parcours de santé, un passage obligé pour être bien remboursé

Depuis le 1er janvier 2006, tous les Français doivent avant de consulter un spécialiste passer par un médecin traitant désigné pour être bien remboursé par la Sécurité sociale. Quelques exceptions existent. Tour d'horizon.

Pour inciter les Français à limiter les consultations à répétition chez des spécialistes, depuis le 1er janvier 2006, chaque assuré social âgé de plus de 16 ans doit avoir choisi un médecin traitant. Celui-ci est le plus souvent un généraliste mais il peut aussi s'agir d'un spécialiste. Avant toute consultation d'un spécialiste, le parcours de santé prévoit un passage en premier lieu dans le cabinet du médecin traitant désigné. Celui-ci en fonction du diagnostic qu'il pose peut orienter le patient vers un spécialiste ou non. Si le parcours de santé est respecté, le remboursement de la Sécurité sociale est à taux plein (70%). A l'inverse, si le parcours de santé n'est pas respecté et que le patient s'adresse directement à un spécialiste sans passer par son médecin traitant déclaré, le remboursement n'atteint plus que 60%.

Le parcours de santé dans la pratique

Le parcours de santé vise une amélioration des soins puisqu'il favorise une meilleure coordination entre les différents intervenants de santé. Le médecin traitant désigné fait ainsi office de pivot entre les différents spécialistes. Il juge de l'intérêt ou non pour le patient de voir un spécialiste pour une pathologie donnée. Des exceptions au parcours de santé sont toutefois admises pour un accès direct à certains spécialistes tout en conservant un remboursement à taux plein de 70%. Il en est ainsi pour les dentistes, les gynécologues (notamment pour la prescription des dépistages périodiques, comme les frottis, les mammographies), les ophtalmologues (prescriptions de lunettes).

Pour les jeunes entre 16 et 25 ans, l'accès direct à un psychiatre est également prévue en dehors du parcours de santé. Lorsque la consultation d'un spécialiste est rendue nécessaire en cas d’urgence ou d’éloignement de son domicile (pendant les vacances ou un déplacement par exemple), le passage par le médecin traitant n’est pas obligatoire. En cas de maladie chronique (cancer, diabète, hypertension sévère, Parkinson, polyarthrite, etc.) nécessitant des soins réguliers d'un spécialiste, le passage par le médecin traitant est également superflu. Le patient peut ainsi consulter le ou les spécialistes qui le suivent en accès direct à partir du moment ou ces derniers sont inscrits dans le protocole de soins du patient.

Des économies substantielles

Le parcours de soins coordonnés par le médecin traitant a été instauré par la réforme de l’assurance maladie d’août 2004. Son objectif est d'améliorer le suivi médical des patients grâce à une meilleure coordination des soins. Aujourd’hui le parcours de soins coordonnés par le médecin traitant est définitivement installé dans les mœurs des patients et des professionnels de santé. Selon l'Assurance maladie, 80% des assurés (40 millions de personnes) ont déclaré leur médecin traitant et ont choisi à 99,5% un médecin généraliste. Ces derniers ont répondu aux attentes de leurs patients puisque 98% des généralistes sont des médecins traitants. Sur le plan financier, le parcours de soins coordonnés contribue à maîtriser les dépenses de santé. En effet, selon l'Assurance maladie, la mise en place du parcours de soins coordonnés s’est traduite par un moindre recours aux spécialités cliniques (non en accès direct) dont l’activité a baissé de 4% en volume. Les efforts de maîtrise médicalisée ont permis de réaliser 1,3 milliard d’euros d’économie en deux ans.

Le saviez-vous ?

Si un patient souhaite recueillir plusieurs avis de spécialistes avant de prendre la décision de se faire opérer par exemple, il doit au préalable faire part de son besoin de rassurance à son médecin traitant.

Article rédigé par Dominique A.C. pour Bloc.com - Publié le 29/09/2008