Le dossier médical

Longtemps, le dossier médical a été la simple matérialisation d’un besoin du médecin qui, craignant la trahison de sa mémoire, conservait les notes personnelles qui lui permettaient de ne rien oublier de l’histoire de son patient. Aujourd’hui, il est une obligation du code déontologique.

Le dossier médical d'une personne est un ensemble de documents qui retrace l'histoire des pathologies ou de l'ensemble des épisodes ayant affecté la santé du patient. Ces documents (lettre, compte-rendu, résultats de laboratoire, radio, ...) sont regroupés dans un dossier informatique ou non, détenu par le patient et/ou le médecin et/ou le service hospitalier.

La déontologie

Selon le code déontologique, le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte des éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin.
Ce dossier est destiné à comporter la trace d'éléments personnels et intimes, concernant le malade et donc, à ce titre, couverts par le secret médical.

Utile pour le médecin, ses partenaires et le patient

Le dossier médical est établit par le médecin, et lui permet de suivre chaque patient sur le long terme. Il doit y noter la synthèse des pathologies du patient, ainsi que les demandes de celui-ci à chaque consultation. Le dossier médical lui sert aussi à la prévention et à l’éducation pour la santé et enfin à gérer le patient dans le système de soins. Le dossier médical est donc tout aussi utile à ses partenaires pharmaciens, auxiliaires de santé et à ses confrères d’autres spécialités. Il est surtout très important pour ses remplaçants qui ainsi, en consultant le dossier médical, s’informent rapidement sur la santé et les pathologies du patient.

En ce qui concerne les ordonnances, le dossier médical sert à matérialiser les résultats de chaque consultation. Le patient peut avoir accès à son dossier médical si il en fait la demande auprès de son médecin.

Ce que contient le dossier médical

Le dossier médical est très complet et regroupe un grand nombre d’informations sur le patient. Il doit comporter une fiche d’identification (avec le nom et prénom complets, le sexe, la date de naissance), des informations administratives (adresse complète, numéro de téléphone, la profession ancienne et actuelle, et si possible le numéro de sécurité sociale, si le patient a eu une affection de longue durée et, au cas ou, la mutuelle), une fiche de consultation (nom du médecin, date de la rencontre, type de contact, la conclusion et les décisions prises), une fiche sur l’histoire médicale (avec les antécédents personnels et familiaux, les allergies et intolérance médicamenteuse, les facteurs de risque, es vaccinations, et s possible les événements biographiques significatifs).

Le Dossier médical personnel (DMP)

Les dossiers médicaux sont actuellement stockés dans les ordinateurs des hôpitaux, des cliniques et des médecins libéraux. Une autre solution est en train de se développer. Celle d’un dossier médical, hébergé sur un centre serveur et consultable par chaque professionnel autorisé, voire par le patient : le dossier médical personnel.

Le DMP a été lancé par la loi du 13 août 2004. Il est conçu pour mettre à la disposition de chacun des bénéficiaires de l'assurance maladie un dossier médical, qui est placé sous son contrôle. Ce dossier médical électronique sécurisé sera accessible par Internet. Il contiendra en permanence les informations médicales pertinentes nécessaires à la prise en charge du patient.
Sa vocation première est, d’améliorer la qualité des soins en facilitant la coordination et les échanges d’information entre les professionnels de santé qui auront accès aux informations utiles provenant d’autres professionnels de santé et d’avoir accès à un véritable « état des lieux » de la santé du patient mise à jour en temps réel. 

Depuis son annonce en 2004, le DMP n’a accumulé que des problèmes et n’a jamais vu réellement le jour. Mais en 2010, une première version du DMP devrait être déployée. Les Français pourront ouvrir leur DMP chez leur professionnel de santé, voire à l’hôpital. Ils pourront ensuite le consulter sur Internet.

Le saviez-vous ?

Le DMP a été lancé pour faire des économies, mais il faudra, pour alimenter et maintenir le DMP, compter entre 500 millions et 1 milliard d’euros par an, alors que 15 millions d’euros étaient prévus au départ.